Gelbfieber

Überblick
Gelbfieber ist eine akute tropische fieberhafte Erkrankung, die durch Flaviviren ausgelöst wird und für große Epidemien in Afrika sowie Mittel- und Südamerika verantwortlich ist. Gelbfieber zählt zu den so genannten hämorraghischen Erkrankungen

Übertragen wird das Virus von Stechmücken. Die Krankheit kann einen milden Verlauf nehmen aber auch tödlich enden. Sie beginnt meist mit grippeähnlichen Beschwerden und plötzlichem hohen Fieber, wobei eine Fieberkurve mit zwei Gipfeln typisch ist. Im Rahmen der Erkrankung kann es zu inneren Blutungen, Nierenschäden und Gelbsucht kommen, welche der Erkrankung ihren Namen gab. Durch die erhöhte Blutungsneigung im Verlauf der Erkrankung zählt man sie zur Gruppe der hämorrhagischen Fieber (hämorrhagisch=zu Blutungen neigend).

Gelbfieber ist seit Jahrhunderten bekannt, wie die Beschreibung der Krankheit in teilweise 400 Jahre alten historischen Texten belegt. Heutzutage erkranken in den Risikogebieten den Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zufolge etwa 200.000 Menschen jährlich, 30.000 erliegen der Krankheit. Obwohl seit mehr als 60 Jahren eine effektive Impfung zur Verfügung steht, ist die Anzahl der Erkrankungsfälle in den letzten Jahrzehnten gestiegen und stellt in den betroffenen Regionen ein ernstzunehmendes Gesundheitsproblem dar. Dank der Impfvorschriften für Reisen in die Endemiegebiete sind Erkrankungen von Reisenden jedoch ausgesprochen selten.

Unterschieden werden zwei Formen von Gelbfieber: Stadtgelbfieber (Synonyme: urbanes Gelbfieber, klassisches Gelbfieber) und Dschungelgelbfieber (Synonyme: sylvatisches Gelbfieber, Buschgelbfieber). Überträger ist bei beiden Formen die Stechmücke, unterschiedlich ist jedoch das Erregerreservoir, welches beim Stadtgelbfieber der Mensch, beim Dschungelgelbfieber der Affe ist. Mischformen (Intermediärformen) kommen in Gebieten vor, wo beide Wirtsgruppen nah beieinander wohnen, z.B. in waldnahen Siedlungen in den Risikogebieten.

Ursachen/Erreger
Erreger des Gelbfiebers ist ein Virus, Gelbfieber-Virus oder Flavivirus febricis (flavus=gelb; febris=Fieber) genannt.
Der Erreger ist 40 bis 50 nm (1 nm = 10^-9 m) groß uns besitzt eine Lipidhülle (Lipide=Fette). Es vermehrt sich in der Wirtszelle. Die reifen Viren gelangen dann an die Zelloberfläche der Wirtszelle, wo sie ausgeschleust werden und ins Blut gelangen (Virämie). Sowohl in Afrika als auch in Mittel- und Südamerika sind zwei genetisch unterschiedliche Typen des Virus bekannt, so genannte Topotypen, wobei von den amerikanischen Topotypen nur einer für Krankheitsausbrüche verantwortlich ist.

Das Gelbfiebervirus wird zu den so genannten Arboviren gezählt. Die Bezeichnung "Arbo" leitet sich ab von "arthropod-borne", was "von Gliederfüßlern (Insekten, Spinnentiere) übertragen" bedeutet. Hierzu zählen nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation all jene Viren, die sich sowohl in Wirbeltieren, zu denen auch der Mensch gehört, als auch in Gliederfüßlern vermehren können und durch blutfressende Gliederfüßler (meist Stechmücken oder Zecken) übertragen werden. Zu den etwa 400 bekannten Arboviren gehören neben dem Gelbfieber-Virus auch die Erreger von Dengue-Fieber, Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), Japan-Enzephalitis und West-Nil-Fieber.

Das Erregerreservoir sind also sowohl Primaten (in erster Linie Affen und Menschen) als auch Stechmücken. Eine infizierte Mücke gibt das Virus über die Eier an ihre Nachkommen weiter, so kann der Erreger Trockenperioden oder in gemäßigten Regionen Kälteperioden überdauern.

Übertragungswege
Gelbfieber wird durch den Stich von Mücken der Gattungen Aedes oder Haemoagogus übertragen. Auf diese Weise kommt es zur wechselseitigen Infektion zwischen den beiden Wirtsgruppen. Man unterscheidet dabei drei verschiedene Übertragungszyklen:

• Sylvatischer Zyklus:
  Der sylvatische Zyklus wird durch die wechselseitige Infektion zwischen Affen und Mücken unterhalten. Das Erregerreservoir ist hier also der Affe. Zur Infektion von Menschen kommt es nur sporadisch. Dieser Übertragungszyklus ist für das Busch- oder Dschungelgelbfieber typisch und kommt in den tropischen Regenwäldern vor.
• Urbaner Zyklus:
  Der urbane Zyklus wird durch die wechselseitige Infektion zwischen Menschen und Mücken unterhalten, wobei es in empfänglichen Populationen bei fehlender Prävention zu Epidemien kommen kann. Das Erregerreservoir ist hier also der Mensch. Dieser Zyklus ist kennzeichnend für das klassische oder urbane Gelbfieber, auch Stadtgelbfieber genannt.
• Intermediärer Zyklus:
  Der intermediäre Zyklus ist eine Mischform der beiden oben genannten Zyklen, er stellt sozusagen die Verbindung zwischen Dschungel- und Stadtgelbfieber dar; Erregerreservoir sind sowohl Affen als auch Menschen. Der intermediäre Übertragungszyklus ist in waldnahen Siedlungen von Bedeutung, wo Affen und Menschen eng beieinander wohnen.

Auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch auf dem Blutweg ist möglich, ihr kommt jedoch so gut wie keine Bedeutung zu. Risiko besteht dabei in erster Linie bei Bluttransfusionen. Denkbar wäre auch eine Übertragung bei Nadelstichverletzungen oder durch gemeinsames Benutzen von Spritzen bzw. Kanülen bei Drogenabhängigen, durch nicht ausreichend sterilisierte medizinische Geräte oder mehrfach genutzte Infusionsbestecke. Auch eine diaplazentare Übertragung von einer infizierten Schwangeren auf ihr ungeborenes Kind ist möglich.

Inkubationszeit
Die Inkubationszeit des Gelbfiebers, also die Zeit von der Infektion bis zu den ersten Symptomen, beträgt drei bis sechs Tage.

Anzeichen, Symptome
Die Erkrankung beginnt zumeist mit Grippe-ähnliche Symptomen. Es werden unterschiedlich schwere Verläufe beobachtet; auch asymptomatische Fälle kommen vor. Bei leichtem Verlauf bestehen leichtes Fieber und Kopfschmerzen für die Dauer von ein bis zwei Tagen. Milde Verläufe werden häufig bei Kindern beobachtet.

Bei schwererem Verlauf kommt es in der ersten akuten Phase zu einem schnellen Fieberanstieg auf bis zu 40°C mit schwerem Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Auch Nasenbluten und Bindehautentzündung werden beobachtet. Häufig ist der Puls trotz des hohen Fiebers sehr niedrig. Die meisten Patienten gesunden nach drei bis vier Tagen.

Bei etwa 15% der Patienten tritt die Erkrankung nach der Rückbildung der Symptome (Remission) jedoch in eine zweite, die so genannte toxische Phase ein. Dabei kommt es zu einem zweiten Fieberanstieg bei sinkendem Puls, der mit einer Schwellung der Leber (Hepatomegalie) und Gelbsucht (Ikterus) einhergeht. Typisch sind auch eine Beteiligung der Nieren sowie eine toxische Gefäßschädigung mit der Folge innerer Blutungen (Bluterbrechen, Blut im Stuhl, seltener im Urin). Eine Beteiligung des Gehirns kann zu zentralnervösen Symptomen wie Sprach- und Bewegungsstörungen, Zittern und Krämpfen führen.

Differentialdiagnose
Gerade im frühen Stadium ist Gelbfieber schwer zu diagnostizieren und kann leicht mit der Malaria und anderen hämorrhagischen Fiebern wie dem Lassafieber oder dem Dengue-Fieber verwechselt werden. Weitere Differentialdiagnosen sind Typhus, Rickettsien-Infektionen, Leptospirose und Virus-Hepatitis. Auch bestimmte Vergiftungen z.B. mit Kohlenstofftetrachlorid können eine ähnliche Symptomatik hervorrufen.

Diagnosemöglichkeiten
Die Erkrankung wird durch labormedizinische Verfahren diagnostiziert. Die Methode der Wahl zur Diagnosestellung ist heute der Nachweis der reversen Transkriptase (RT), eines für RNA-Viren typischen Enzyms, mit Hilfe der RT-PCR (Polymerase-Kettenreaktion). Im Gegensatz zu anderen Nachweisverfahren kann die Erkrankung mittels RT-PCR bereits am ersten Krankheitstag nachgewiesen werden. Am dritten bis achten Fiebertag kann das Virus im Blut direkt nachgewiesen werden. Im weiteren Verlauf (fünf bis zehn Tage nach Erkrankungsbeginn) ist auch ein Antikörpernachweis im Serum mittels immunologischer Verfahren möglich. Kreuzreaktionen mit Antikörpern gegen andere Flaviviren können das Ergebnis jedoch verfälschen.

Neben dem Nachweis von Virus und Antikörpern können Veränderungen in Blut und Urin diagnostiziert werden. Im Blutbild zeigt sich ein Mangel an Granulozyten und Blutplättchen bei gleichzeitig vermehrtem Nachweis von Lympho- und Monozyten. Ab dem vierten Krankheitstag kann eine vermehrte Eiweißausscheidung im Urin nachgewiesen werden. Die Beteiligung der Leber wird von einem Anstieg der Leberenzymwerte im Blut in der zweiten Krankheitswoche begleitet. Ein Anstieg der harnpflichtigen Substanzen im Blut weist auf eine Nierenbeteiligung hin.

Behandlung/Therapie
Es gibt keine spezifische Therapie des Gelbfiebers, die Erkrankung wird deshalb symptomatisch behandelt. Schwere Verläufe erfordern eine stationäre intensivmedizinische Betreuung.

Verlauf, Prognose
Die Gesamtsterblichkeit der Erkrankung beträgt zwischen zehn und zwanzig Prozent. Von den Patienten, die in die toxische Phase der Erkrankung eintreten, versterben etwa die Hälfte. Wird die Infektion überlebt, heilt sie in der Regel ohne bleibende Schäden aus und hinterlässt eine lebenslange Immunität.

Vorkommen
Gelbfieber tritt in den tropischen Regionen Afrikas sowie Süd- und Mittelamerikas auf. In Afrika umfasst der Gelbfiebergürtel 33 Länder, in denen über 500 Millionen Menschen leben, und erstreckt sich südlich der Sahara zwischen dem 15. Grad nördlicher und dem 10. Grad südlicher Breite. Die Südamerikanische Gelbfieberzone umfasst neun Länder und einige karibische Inseln zwischen dem 20. Grad nördlicher und dem 40. Grad südlicher Breite. Besonders betroffen sind hier Bolivien, Brasilien, Kolumbien, Ecuador und Peru.

Obwohl Asien bislang frei von Gelbfieber ist, besteht ein gewisses Risiko, dass die Erkrankung dorthin gelangen könnte, da sowohl die Virus-übertragenden Mücken-Spezies als auch die als Wirt dienenden Affen auch dort vorkommen. Es gelten deshalb strenge Einreisebestimmungen für Reisende aus den Risikogebieten.

Risikogruppen
Das Risiko einer Gelbfieberinfektion besteht sowohl für die Bewohner der Risikogebiete als auch für Reisende, Flüchtlinge und Einwanderer in diese Regionen.

Vorsichtsmaßnahmen/Prophylaxe
Jeder Reisende in Risikogebiete sollte sich gründlich über das Gelbfieberrisiko informieren. Ansprechpartner sind in diesem Zusammenhang neben dem Hausarzt und den Reiseveranstaltern, die ebenfalls Informationen zum Erkrankungsrisiko und geeigneten Schutzmaßnahmen anbieten müssen, vor allem tropenmedizinisch ausgebildete niedergelassene Ärzte, tropenmedizinische Abteilungen und Zentren und Tropeninstitute. Diese beraten Reisende individuell über das Risiko und die geeigneten Vorsorgemaßnahmen.
Generell stützt sich die Gelbfieberprophylaxe auf zwei wichtige Standbeine: Die Schutzimpfung und die Expositionsprophylaxe, also die Vermeidung der Infektion durch wirksamen Mückenschutz.

Die Expositionsprophylaxe sollte in einer Kombination verschiedener Maßnahmen bestehen: Schützende Kleidung und Imprägnierung von Textilien mit Insektiziden, Moskitonetze, Insektengitter vor Fenstern und Türen sowie Klimaanlagen, Insektizideinsatz in Gebäuden und Repellents, also insektenabweisende Mittel, sind wirksame Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen.
Besonders bei Kindern, wo verschiedene Repellents oder Insektizidverdampfer wie z.B. Moskitospiralen nicht eingesetzt werden sollten, muss peinlich auf die Abdeckung von Schlafplatz und Spielbereich mit insektizid-imprägnierten Moskitonetzen sowie auf schützende Kleidung geachtet werden.

• Kleidung:
  Soweit möglich sollte der Körper so großflächig wie möglich von fester Kleidung bedeckt sein, auch wenn dies häufig nur unzureichend durchführbar und für sich allein keinen ausreichenden Schutz darstellt, durchdringen doch etwa 40% aller Mückenstiche die Kleidung. Um die Schutzwirkung von Textilien zu erhöhen, können sie genau wie Moskitonetze mit Insektizidsprays behandelt werden.
• Moskitonetze:
  Heutzutage bevorzugt man insektizid-imprägnierte Moskitonetze (mit pyrethroidhaltigen Insektiziden behandelt) aus Kunststoff, da diese leichter und nicht so anfällig für Feuchtigkeit sind wie Baumwollnetze. Wichtig ist eine Maschengröße von nicht mehr als 1,2 x 1,2 mm bzw.180-200 mesh/square. Weiterhin sollte das Moskitonetz den Körper nicht berühren, rundum unter der Matratze fixiert sein oder - bei Hängematten - rundum fest auf dem Boden aufliegen (ausreichend langes Netz mit Erdstreifen).
• Raumschutz:
  Wirkungsvolle Mittel zum Insektenschutz in Räumen sind Fliegengitter vor sämtlichen Raumöffnungen sowie Insektizide (Räucherspiralen, Insektizidverdamper, Insektizidsprays). Ultraschallgeräte haben sich in der Mückenbekämpfung als wirkungslos erwiesen.
• Repellents (mückenabweisende Mittel):
  Repellents werden auf die Haut aufgetragen und haben eine abweisende Wirkung auf Mücken und andere Insekten. Es stehen heutzutage unterschiedliche Wirkstoffe in unterschiedlichen Darreichungsformen (Sprays, Lotionen, Gele, Cremes) zur Verfügung, die sich in Effektivität, Wirkspektrum und Wirkdauer unterscheiden. Generell haben Sprays eine kürzere Wirkdauer haben als andere Darreichungsformen. Mittlerweile gehört die alte Vorstellung übel riechender, klebriger Substanzen der Vergangenheit an. Repellents haben einen für den Menschen angenehmen Geruch und gute Gebrauchseigenschaften. Es stehen darüber hinaus spezielle Repellents für Kinder zur Verfügung.
  Bei der Verwendung von Repellents muss darauf geachtet werden, dass sie in der Regel erst nach anderen Hautpflege- oder Sonnenschutzmitteln aufgetragen werden sollten, um nicht überdeckt zu werden. Schleimhautkontakt sollte vermieden werden, spezielle Hinweise auf Unverträglichkeiten sowie mögliche Materialschäden an Kunststoffen müssen beachtet werden. Weiterhin wird ihre Wirksamkeit durch Kontakt mit Wasser (Schwimmen, starkes Schwitzen) gemindert, auch wenn das Mittel als wasserfest deklariert ist.