Malaria

Überblick
Bei der Malaria handelt es sich um eine fieberhafte Erkrankung, deren Bedeutung für die Menschheit trotz der Einführung weltweiter Kontrollprogramme ("Roll Back Malaria"-Programm der WHO) in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen hat.
So waren nach Schätzungen der WHO (World Health Organization) im Jahr2008 rund 500 Millionen Menschen - viele davon mehrfach - mit dem erreger infiziert. Man schätzt, dass in den letzten Jahren ca. 1 Million Menschen jährlich an der Krankheit versterben.

Die Malaria ist eine der ältesten Infektionskrankheiten der Menschheit. So finden sich schon im alten Ägypten im dritten Jahrtausend vor Christus Beschreibungen des Leidens. Die Bezeichnung Malaria leitet sich vom italienischen "mala aria" ab, was so viel wie "schlechte Luft" bedeutet. Der Begriff belegt, dass schon etwa 500 vor Christus ein Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der "schlechten Luft" in den Sumpfgebieten verschiedener Städte hergestellt wurde. Zwar sind keine Luftveränderungen Krankheitsursache, dennoch lagen den damaligen Erkenntnissen sehr gute Beobachtungen zugrunde, wie das heutige Wissen über die Krankheitsüberträger, deren Lebensraum und deren Brutstätten in eben jenen abgestandenen Gewässern offenbart.

Die Erkrankung kommt - außer in Australien - weltweit in allen tropischen und sub-tropischen Regionen bis 2.000 Metern Höhe vor. Nach Angaben der WHO ist sie jährlich für mehr als 500 Millionen akute Erkrankungsfälle und für ca. eine Millionen Todesfälle verantwortlich; Zweidrittel davon sind Kinder unter fünf Jahren. Nach Angaben sterben täglich viele dieser Kinder an der Erkrankung, die meisten in entlegenen Regionen mit unzureichender medizinischer Versorgung.

Für den Menschen am gefährlichsten ist die so genannte Malaria tropica. Diese verläuft oft tödlich, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die beiden anderen Formen der Malaria, die Malaria tertiana und quartana sind in der Regel nicht lebensbedrohlich, man spricht deshalb umgangssprachlich auch von "gutartigen Formen". Sie sind nach ihrem charakteristischen Fieberrhythmus benannt. So tritt bei der Malaria tertiana jeden dritten Tag, also etwa alle 48 Stunden, ein Fieberschub auf, bei der Malaria quartana, der seltensten Malariaform, beträgt das Intervall vier Tage - es kommt also etwa alle 72 Stunden zu einem Fieberschub.

Ursachen/Erreger
Die Malaria wird durch eine Parasiteninfektion ausgelöst, welche die roten Blutkörperchen und die Leber befällt.
Die Erreger der Malaria sind die so genannten Plasmodien, die im Jahre 1880 identifiziert wurden. Sie gehören zu den Protozoen und sind Parasiten, welche beim Menschen vorwiegend innerhalb der roten Blutkörperchen existieren und sich vermehren.

Es gibt vier verschiedene Spezies dieser Erregergattung, die beim Menschen unterschiedliche Formen der Malaria auslösen können. Die größte Bedeutung kommt dabei dem Plasmodium falciparum zu, dem Erreger der gefährlichen Malaria tropica.
Weitere für den Menschen relevante Erreger sind Plasmodium vivax, Plasmodium ovale und Plasmodium malariae, welche für die weniger gefährlichen Erkrankungsformen Malaria tertiana (Pl. vivax, Pl. Ovale) und quartana (Pl. Malariae) verantwortlich sind. Insgesamt kommen Pl. Vivax und Pl. Falciparum am häufigsten vor.

Die Vermehrung der Plasmodien ist eng mit einem Wirtswechsel verbunden, wobei die geschlechtliche Vermehrung in der Mücke, die ungeschlechtliche im Menschen stattfindet. Die durch den Speichel der Mücke beim Saugakt auf den Menschen übertragenen Erreger dringen im Infektionsstadium, dem Stadium der Sporozoiten, in die Leberzellen ein, wo sie zu den so genannten Schizonten, dem Teilungsstadium der Parasiten, heranwachsen, bis sie die gesamte Leberzelle ausfüllen.

Beim Pl. falciparum platzen sämtliche Schizonten-haltige Leberzellen und setzen eine Vielzahl so genannter Merozoiten frei. Die weniger gefährlichen Plasmodienarten bilden pro Schizonten weniger Merozoiten und nicht alle Schizonten reifen gleich bis zur Merozoitenfreisetzung aus. Die Merozoiten charakterisieren das Stadium der ungeschlechtlichen Vermehrung der Parasiten, es ist jene Entwicklungsstufe, welche letztlich zu einer Ausbreitung im menschlichen Körper führt.

Bei Pl. vivax und Pl. ovale kommt es nur anteilig zur vollständigen Ausreifung der Schizonten und zur damit verbundenen typisch periodischen Merozoitenfreisetzung. Einige Schizonten verharren über Monate bis Jahre im Einzellerstadium in einer Art Ruhephase. Sie werden Hypnozoiten genannt und sind für die charakteristischen Rückfälle der Malaria tertiana verantwortlich.

Nach dem Zerfall der Schizonten gelangen die freigesetzten Merozoiten in die Blutbahn und dringen in die roten Blutkörperchen ein, wo sie heranwachsen und wiederum in eine artspezifische Anzahl von Merozoiten zerfallen. Dabei zerstören sie die roten Blutkörperchen und lösen die typische Malaria-Symptomatik mit Fieber- und Schüttelfrostschüben im für die jeweilige Plasmodienart typischen Rhythmus aus. Einige Merozoiten befallen wiederum neue rote Blutkörperchen, einige wachsen zu männlichen und weiblichen Forpflanzungsstadien (Gametozyten) heran, welche sich nur in der Anopheles-Mücke weiterentwickeln können.

Wird ein Infizierter gestochen, werden die Gametozyten auf die Mücke übertragen, wo es im Darm zu einer Befruchtung und Vermehrung kommt. Über mehrere Entwicklungsstufen entstehen hier innerhalb von 8-16 Tagen - je nach Temperatur - die Sporozeuten. Diese gelangen in den Speichel der Mücke und werden beim nächsten Stich wiederum auf den Menschen übertragen, wodurch der Kreislauf geschlossen wird.

Übertragungswege
Der Malariaerreger wird durch den Stich der weiblichen Anopheles-Mücke (Gabelmücke) übertragen, welche Blut für die Ernährung ihrer Eier benötigt. Sie ist in erster Linie in der Dämmerung und Nacht aktiv.
Auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch auf dem Blutweg ist möglich, ihr kommt jedoch so gut wie keine Bedeutung zu. Denkbar wäre dabei eine Übertragung bei Bluttransfusionen, bei Nadelstichverletzungen oder durch gemeinsames Benutzen von Spritzen bzw. Kanülen bei Drogenabhängigen, durch nicht ausreichend sterilisierte medizinische Geräte oder mehrfach genutzte Infusionsbestecke. Auch eine diaplazentare Übertragung von einer infizierten Schwangeren auf ihr ungeborenes Kind ist möglich.

Inkubationszeit
Die Inkubationszeit der Malaria tropica beträgt ein bis zwei Wochen. Bei der Malaria tertiana und quartana ist sie deutlich länger. So treten die ersten Symptome der Malaria tertiana im Allgemeinen 8-20 Tage nach der Infektion auf, die der Malaria quartana erst nach 20-35 Tagen. Bei allen Formen der Malaria kann es z.B. bei durchgeführter aber ineffektiver Prophylaxe zur Verlängerung der Inkubationszeit kommen.

Anzeichen, Symptome
Die Malaria ist allgemein charakterisiert durch ein starkes Krankheitsgefühl und Erschöpfung mit Anfällen von hohem Fieber, Schwitzen, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Anämie (Blutarmut).

• Malaria tropica
  Die Malaria tropica beginnt oft sehr uncharakteristisch mit plötzlichem hohen Fieber und Schüttelfrost, Magen-Darm-Beschwerden, Erbrechen und Benommenheit. Durch den Zerfall der roten Blutkörperchen kommt es frühzeitig zu Zeichen der Blutarmut (Anämie) und der Gelbsucht (Ikterus) sowie zu einer Schwellung von Leber (Hepatomegalie) und Milz (Splenomegalie). Im Gegensatz zu den anderen Malariaformen sind die Fieberanfälle bei der Malaria tropica unregelmäßig, was die Gefahr einer unter Umständen fatalen Fehldiagnose erhöht. Es sollte deshalb jede fieberhafte Erkrankung im Zusammenhang mit einem Aufenthalt in einem Risikogebiet primär als Malaria angesehen werden!
• Malaria tertiana
  Diese Form der Malaria beginnt nach der Inkubationszeit mit einer drei bis sieben Tage dauernden Anfangsphase, in welcher der Patient uncharakteristisches Fieber aufweist. Anschließend zeigt sich der für die Malaria tertiana typische, dreitägige Rhythmus von typischerweise am Nachmittag auftretenden Anfällen hohen Fiebers (40-41°C) mit Schüttelfrost. Die Patienten entfiebern nach diesen Anfällen unter starken Schweißausbrüchen abrupt innerhalb von drei bis vier Stunden. Bei längerer Erkrankungsdauer kommt es auch hier zu einer Milzvergrößerung und einer Blutarmut.
• Malaria quartana
  Diese heute seltenste Form der Malaria beginnt schleichend mit unspezifischen Symptomen und Fieber. Im weiteren Verlauf kommt es wie bei der Malaria tertiana zum typischen Fieberrhythmus mit Fieberanfällen alle vier Tage. Auch hier kann es im weiteren Verlauf zur Vergrößerung von Leber und Milz kommen. Differentialdiagnosen (Krankheiten mit ähnlichen Symptomen).

Gerade bei der Malaria tropica, die keinen charakteristischen Fieberrhythmus aufweist, kann die Erkrankung zunächst mit anderen fieberhaften Infektionskrankheiten, in erster Linie mit einer Grippe verwechselt werden.
Ein Befall des Magen-Darm-Traktes kann eine Darminfektion vortäuschen.

Diagnose
Da die Malaria tropica unbehandelt in wenigen Tagen zum Tode führen kann, sollte bei jeder fieberhaften Erkrankung im Zusammenhang mit dem Aufenthalt in einem der Risikogebiete bis zum Beweis des Gegenteils das Vorliegen einer Malaria angenommen werden!
Das Risiko besteht bei Auftreten der Symptome ab dem sechsten Tag des Tropenaufenthaltes.
Gestellt wird die Diagnose anhand von wiederholten Blutuntersuchungen. Diese einfach und schnell durchzuführende labormedizinische Diagnostik ist nicht nur die sicherste, sondern auch eine besonders kostengünstige Methode. Sie erfordert allerdings eine gewisse Erfahrung beim Untersuchenden.

Dabei wird der so genannte "dicke Tropfen" oder auch ein gefärbter dünner Blutausstrich (Giemsa-Färbung) unter dem Mikroskop auf Plasmodien untersucht. Der Nachweis von Plasmodien ist dabei der Beweis für eine Malaria. Ihr Fehlen hingegen erlaubt zunächst keinen sicheren Ausschluss, da besonders am Anfang nur geringe Parasitenzahlen im Blut vorkommen. Negative Befunde müssen deshalb mehrfach wiederholt werden.
Der "dicke Tropfen" ist durch die Anreicherung der Erreger hilfreich; er enthält im Vergleich zum dünnen Blutausstrich eine sechs- bis zehnmal so hohe Parasitenmenge. Ergänzt durch Untersuchungen gefärbter Blutausstriche können die vier Erregerarten mikroskopisch unterschieden werden.

Die neuerdings angebotenen Malaria-Schnelltests, die bestimmte Parasitenantigene nachweisen, können die Blutuntersuchung nicht ersetzen. Sie sind nicht nur teurer, sie erlauben darüber hinaus keinen sicheren Ausschluss einer Erkrankung, da sie auch bei hoher Parasitenzahl im Blut häufiger falsch-negative Ergebnisse liefern. Sie reichen deshalb nicht aus, um Reisenden eine wirklich sichere Entscheidung über eine selbst durchgeführte Notfalltherapie zu ermöglichen. Ist man sich der Unsicherheit der Tests bei negativen Ergebnissen jedoch bewusst, können sie vor allem bei einem positiven Ergebnis bei Unerreichbarkeit eines Labors oder bei nicht so erfahrenen Untersuchern die Verdachtsdiagnose sichern bzw. zur Differenzierung der Erregerspezies dienen.

Verlauf, Prognose
Die Schwere des Krankheitsbildes hängt vom allgemeinen Immunitätszustand des Betroffenen ab. So bildet sich durch eine mehrmalige Infektion in den Endemiegebieten eine temporäre so genannten Semi-Immunität heraus, welche bei neuerlicher Infektion den Ausbruch der Erkrankung zwar nicht verhindert, den Verlauf jedoch zu mildern vermag.
Ohne Behandlung führt die Malaria tropica beim Nicht-Immunen in etwa 20% der Fälle zum Tode! Die beiden anderen Malariaformen verlaufen so gut wie nie tödlich, haben dafür aber deutlich längere Verläufe mit Rückfällen nach 40 Jahren oder sogar mehr.

Weitere Komplikationen betreffen den Blutkreislauf und basieren in erster Linie auf Blutgerinnungsstörungen. Beobachtet wird dabei die so genannte Verbrauchskoagulopathie. Zunächst kommt es hierbei zu einer disseminierten übermäßigen Blutgerinnung mit der Bildung von Mikrothromben (kleinen Blutgerinnseln). Diese führt neben Zirkulationsstörungen letztlich zu einem Mangel an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten (Thrombozytopenie) mit nachfolgender Blutungsneigung.
Auch die Malaria-bedingte Anämie kann unbehandelt zum Tode führen.
Der Befall des Magen-Darm-Traktes im Rahmen einer Malaria tropica ist ebenfalls häufig und äußert sich in Form von Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen.
Bei unverzüglicher Behandlung können schwerwiegendere Komplikationen aber in den meisten Fällen bekämpft bzw. vermieden und das Leben des Patienten gerettet werden. Im Allgemeinen sind die Betroffenen dann nach etwa neun Monaten frei von Rückfällen (Rezidiven).

Vorkommen
Die Erkrankung kommt - außer in Australien - weltweit in allen tropischen und sub-tropischen Regionen bis 2000 Metern Höhe vor. Endemisch ist sie in etwa 100 Ländern in Teilen Asiens, Afrikas, Zentral- und Südamerika, Ozeanien und auf bestimmten karibischen Inseln, wo etwa 40% der Weltbevölkerung leben. Am stärksten betroffen ist Afrika südlich der Sahara, wo etwa 90% aller Erkrankungsfälle vorkommen.
Seltene Sonderfälle sind die so genannte Flughafen-Malaria ("Airport-Malaria"), bei der eine Infektion durch im Flugzeug importierte Mücken im Flughafenbereich vorkommt, und die so genannte "Baggage-Malaria", bei der die Mücken im Gepäck "einreisen".

Risikogruppen
Das Risiko einer Malariainfektion besteht sowohl für die Bewohner der Malariagebiete als auch für Reisende, Flüchtlinge und Einwanderer in diese Regionen. Hochrisikogruppen sind vor allem Kinder und Schwangere. Besonders gefährdet für schwere Krankheitsverläufe sind Nicht-Immune, Kinder sowie alte und geschwächte Menschen.

• Schwangere
  Schwangere sollten Reisen in Malaria-Endemiegebiete unbedingt vermeiden. Ein besonderes Risiko für Schwangere ist die Tatsache, dass eine medikamentöse Malariaprophylaxe nur unter sorgfältiger Kosten-Nutzen-Abwägung durchführbar ist. Für keines der geeigneten Medikamente ist letztlich die Unbedenklichkeit für das Ungeborene nachgewiesen. Einige Medikamente sind in Schwangerschaft und Stillzeit absolut kontraindiziert.
  Eine Malariainfektion - namentlich die Malaria tropica - ist sowohl für die Schwangere selbst als auch für das Ungeborene mit einer besonders hohen Sterblichkeit verbunden. So kann die Erkrankung selbst aber auch die daraus resultierende Anämie für die Schwangere lebensgefährlich sein. Weitere Gefahren sind Nierenversagen und zerebrale Malaria. Schwangerschaftsspezifische Risiken sind Minderversorgung des Ungeborenen durch die mütterliche Anämie und das hohe Plasmodienvorkommen in der Plazenta. Häufig sind Entwicklungsstörungen, intrauteriner Tod des Ungeborenen, Tod-, Fehl- und Frühgeburten, konnatale Malaria, ein vermindertes Geburtsgewicht und eine erhöhte Säuglingssterblichkeit.
• Kinder
  Kinder gehören ebenfalls zu den Hochrisikogruppen. Besonders Kinder unter fünf Jahren sind bei einer Malariainfektion von schweren Verläufen, Folgeschäden und Tod bedroht. Von Reisen in Risikogebiete mit Kindern ist deshalb nach Möglichkeit abzusehen.
  Darüber hinaus sind nicht alle Behandlungs- und Prophylaxe-Präparate für Kinder geeignet, andere müssen in der Dosis angepasst werden. Auch einige wirksame Repellentien (insektenabweisende Mittel) sind ungeeignet.

Vorsichtsmaßnahmen/Prophylaxe
Der Kampf gegen die Malaria wird durch mehrere Faktoren erschwert. Einerseits entwickeln die Malaria-Parasiten zunehmend Resistenzen gegen die gängigen Medikamente, andererseits erweisen sich auch einst bewährte Insektizide zunehmend als unwirksam gegen die übertragenden Mücken. Auch die weltweiten Bemühungen, einen Impfstoff gegen die Erkrankung zu entwickeln sind bislang wenig erfolgreich. Es gibt dementsprechend bislang keine allumfassende Wunderwaffe zur Bekämpfung und Vermeidung der Erkrankung und es ist fraglich, ob es sie jemals geben wird.

Dennoch stehen einige effektive Prophylaxe-Maßnahmen zur Verfügung, über die sich Reisende in Risikogebiete gründlich informieren sollten. Ansprechpartner sind in diesem Zusammenhang neben dem Hausarzt und den Reiseveranstaltern, die ebenfalls Informationen zum Malariarisiko und geeigneten Schutzmaßnahmen anbieten müssen, vor allem tropenmedizinisch ausgebildete niedergelassene Ärzte, tropenmedizinische Abteilungen und Zentren und Tropeninstitute. Diese beraten Reisende individuell über das Risiko und die geeigneten Vorsorgemaßnahmen. Generell stützt sich die Malariaprophylaxe auf zwei wichtige Standbeine: Expositionsprophylaxe, also die Vermeidung der Infektion durch wirksamen Mückenschutz, und Chemoprophylaxe, also die vorbeugende Medikamenteneinnahme.

Besonders bei Kindern, wo eine Chemoprophylaxe nur unter Einschränkungen möglich ist und verschiedene Repellents oder Insektizidverdampfer wie z.B. Moskitospiralen nicht eingesetzt werden sollten, muss peinlich auf die Abdeckung von Schlafplatz und Spielbereich mit insektizid-imprägnierten Moskitonetzen sowie auf schützende Kleidung geachtet werden.

• Kleidung
  Soweit möglich sollte der Körper so großflächig wie möglich von fester Kleidung bedeckt sein, auch wenn dies häufig nur unzureichend durchführbar und für sich allein keinen ausreichenden Schutz darstellt, durchdringen doch etwa 40% aller Mückenstiche die Kleidung. Um die Schutzwirkung von Textilien zu erhöhen, können sie genau wie Moskitonetze mit Insektizidsprays behandelt werden.
• Moskitonetze
  Heutzutage bevorzugt man insektizid-imprägnierte Moskitonetze (mit pyrethroidhaltigen Insektiziden behandelt) aus Kunststoff, da diese leichter und nicht so anfällig für Feuchtigkeit sind wie Baumwollnetze. Wichtig ist eine Maschengröße von nicht mehr als 1,2 x 1,2 mm bzw.180-200 mesh/square. Weiterhin sollte das Moskitonetz den Körper nicht berühren, rundum unter der Matratze fixiert sein oder - bei Hängematten - rundum fest auf dem Boden aufliegen (ausreichend langes Netz mit Erdstreifen).
• Raumschutz
  Wirkungsvolle Mittel zum Insektenschutz in Räumen sind Fliegengitter vor sämtlichen Raumöffnungen sowie Insektizide (Räucherspiralen, Insektizidverdamper, Insektizidsprays). Ultraschallgeräte haben sich in der Mückenbekämpfung als wirkungslos erwiesen.

Bei der Verwendung von Repellents muss darauf geachtet werden, dass sie in der Regel erst nach anderen Hautpflege- oder Sonnenschutzmitteln aufgetragen werden sollten, um nicht überdeckt zu werden. Schleimhautkontakt sollte vermieden werden, spezielle Hinweise auf Unverträglichkeiten sowie mögliche Materialschäden an Kunststoffen müssen beachtet werden. Weiterhin wird ihre Wirksamkeit durch Kontakt mit Wasser (Schwimmen, starkes Schwitzen) gemindert, auch wenn das Mittel als wasserfest deklariert ist.