Pest

Überblick
Die Pest ist eine hochgradig ansteckende bakterielle Infektionskrankheit, die Tiere und Menschen befällt und üblicherweise durch Flohbisse übertragen wird.

Einst weltweit verbreitet, starben im Rahmen von Pandemien, besonders im Mittelalter Millionen von Menschen an der Krankheit; sie hat so den Verlauf der Weltgeschichte maßgeblich mit beeinflusst.
Die Krankheit verbreitete sich damals über Ratten, die in großen Mengen die menschlichen Behausungen bevölkerten und deren Flöhe mit ihrem Biss die Bakterien von Wirt zu Wirt übertrugen. Besonders bekannt ist die große Pestepidemie in Europa im 14. Jahrhundert, ein Drittel der europäischen Bevölkerung starb damals an der Krankheit. Die Krankheit wurde in diesem Zusammenhang bekannt als "der schwarzer Tod". Man ist sich nicht einig, ob die Bezeichnung "schwarz" den besonderen Schrecken der Krankheit hervorheben sollte, oder sich auf die schwarze Verfärbung des abgestorbenen Gewebes bezieht, welches für die Krankheit typisch ist.

Heute ist der Erreger aus Europa verschwunden und kommt nur noch in Afrika, der früheren Sowjetunion, im Südwesten Amerikas und in Asien vor. Durch die Verfügbarkeit von wirksamen Antibiotika hat die Pest viel von ihrem früheren Schrecken verloren, dennoch sterben nach Angaben der WHO weltweit 1.000-3.000 Menschen jährlich an der Krankheit, vor allem in Regionen, in denen keine schnelle medizinische Hilfe gewährleistet ist. So verstarben zwischen 2010 und 2017 auf Madagaskar über 500 Menschen an der Pest.

Für den Menschen am gefährlichsten ist die Lungenpest. Ist diese Erkrankung einmal ausgebrochen, kann sie sich, wenn keine geeigneten Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, schnell über direkte Ansteckung über Körperflüssigkeiten - insbesondere den blutigen Auswurf - des Erkrankten ausbreiten.
Die Lungenpest wie auch die Pestsepsis, bei der sich der Erreger über das Blut im Körper ausbreitet und verschiedene Organe befallen kann, sind - wenn keine frühzeitige Antibiotikabehandlung angesetzt wird - so gut wie immer tödlich.

Ursachen/Erreger
Die Pest in all ihren Erscheinungsformen wird durch eine Infektion mit dem Bakterium Yersinia pestis verursacht. Das Bakterium gehört zur Familie der Yersinien. Nur drei der bekannten Mitglieder dieser Familie sind für den Menschen gefährlich. Yersinia pestis ist der Erreger der Pest, die beiden anderen Yersinienarten können eine tuberkuloseähnliche Erkrankung (Y. pseudotuberkulosis) sowie eine Magen-Darm-Infektion (Y. enterocolitica) auslösen.
Ihren Namen erhielten die Yersinien von ihrem Entdecker Alexandre J.E. Yersin (), einem französischen, in Hongkong lebenden Bakteriologen, welcher den Erreger der Pest 1894 isolierte und beschrieb.

Yersinia pestis zählt, wie die anderen Yersinienarten, zu den Enterobakterien und ist ein gramnegatives, sporenloses, fakultativ anaerobes (= nicht auf Sauerstoff angewiesenes) Stäbchenbakterium. Die Virulenz des Erregers beruht auf seiner schützenden Kapsel sowie der Bildung von Giften (Toxinen). Man unterscheidet dabei innere Gifte, so genannte Endotoxine, die Bestandteile der Bakterienzelle sind und erst bei ihrem Zerfall frei werden, und Exotoxine, Gifte, die vom intakten Bakterium aktiv nach außen in den Organismus des Erkrankten abgesondert werden.

Die Gefahr einer Pestsepsis (Pest-Blutvergiftung) ist dadurch bedingt, dass große Mengen an Erregern im Rahmen ihres normalen Lebenszyklus absterben und dabei erhebliche Mengen an Giften in den Blutkreislauf freisetzen. Beim Versuch diese Gifte abzubauen können Nieren und Leber versagen, unbehandelt stirbt das Opfer am toxischen Schock.

Übertragungswege
Das Erregerreservoir für Yersinia pestis sind Nagetiere, in erster Linie Ratten, sowie die auf ihnen angesiedelten Flöhe als Zwischenwirte.

Inkubationszeit
Unter der Inkubationszeit versteht man den Zeitraum von der Infektion mit dem Erreger bis zum Auftreten der ersten Krankheitssymptome. Generell variiert die Inkubationszeit zwischen wenigen Stunden (sehr selten) und einer Woche, selten länger.
In der Regel bricht die Erkrankung zwei bis sechs Tage nach der Ansteckung aus. Die Inkubationszeit der primären Lungenpest (Tröpfcheninfektion) ist kürzer als die der anderen Pestformen, Infizierte erkranken hier nach ein bis zwei, seltener verzögert nach bis zu vier Tagen.

Anzeichen, Symptome
Charakteristisch für die Pest ist ein akuter Beginn mit Fieber und Schüttelfrost sowie anderen generalisierte Symptomen einer bakteriellen Infektion, wie schweres Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen, Schwindel und Benommenheit.

Diagnose
Im Frühstadium kann die Pest mit verschiedenen anderen akuten Infekten verwechselt werden z.B. mit der Tularämie, die auch Hasenpest genannt und ebenfalls von Nagetieren auf den Menschen übertragen wird. Auch das so genannte Lymphogranuloma inguinale, eine durch Chlamydien verursachte Geschlechtskrankheit, die mit schmerzhaften knotigen Schwellungen in der Leiste einhergeht, ähnelt einer beginnenden Beulenpest.

Neben der klinischen Symptomatik wird der Verdacht auf eine Pesterkrankung durch die Vorgeschichte des Betroffenen (Aufenthalt in Risikogebieten, enger Kontakt zu möglicherweise Infizierten Tieren) erhärtet. Da die Pest unbehandelt in wenigen Tagen zum Tode führen kann, sollte jeder Verdacht schnellstmöglich labormedizinisch abgeklärt werden. Dabei ist aufgrund der hohen Infektiosität höchste Vorsicht geboten; die Untersuchung erfordert ein Labor mit hoher Sicherheitsstufe.

Untersuchungsmaterial kann aus Bubonen wie auch aus anderen Körperflüssigkeiten wie Blut oder Sputum (Lungenpest) bei Pestmeningitis auch aus dem Liquor (Hirn-Rückenmarksflüssigkeit) gewonnen werden. Im Labor wird die Diagnose durch Erregernachweis gesichert (Isolierung, Anzucht des Erregers oder mit neueren Methoden auch Nachweis von Erregererbmaterial bzw. Erregerantigenen).
Als weiterer Laborbefund ist eine massive Erhöhung der Zahl der weißen Blutkörperchen typisch. Diese findet man aber bei vielen Erkrankungen, endgültig gesichert wird die Diagnose nur durch den Erregernachweis.

Behandlung/Therapie
Die Pest kann mit Antibiotika gut behandelt werden. Wichtig ist ein schneller Beginn der Therapie, möglichst innerhalb der ersten 24 Stunden, um die Sterblichkeit zu senken.
Mittel der Wahl sind nach den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts Streptomycin und Gentamycin, bei Pest-Meningitis Chloramphenicol. Für die orale Therapie sind Doxycyclin und Tetracyclin geeignet. Im Rahmen der Labordiagnostik sollten die isolierten Erreger unbedingt auf mögliche Resistenzen getestet werden, um die Antibiotikatherapie ggf. entsprechend anzupassen. Die Therapiedauer beträgt zehn bis 14 Tage.
Wichtig ist eine strenge Isolierung des Erkrankten! Optimal ist die Versorgung in einem infektiologischen Zentrum.

Verlauf, Prognose
Ohne Behandlung entwickelt sich aus der Beulenpest in etwa 25-60% der Fälle eine Pestsepsis, die zum Tode führt. Die Sterblichkeit von Lungenpest und Pestsepsis ist unbehandelt nahezu 100%, der Tod tritt dabei in der Regel nach zwei bis maximal sechs Tagen ein.
Durch eine Antibiotikatherapie kann die Sterblichkeit auf unter 10% gesenkt werden. Die abortive Pest als harmloseste Variante der Erkrankung heilt in der Regel schnell und folgenlos aus.
Alle Erkrankungsformen hinterlassen, wenn sie überlebt werden, eine wahrscheinlich lebenslang anhaltende Immunität gegen den Erreger.

Vorkommen, Häufigkeit
Europa ist wie Australien frei von der Pest. Der letzte Fall in Europa wurde kurz nach dem 2. Weltkrieg dokumentiert.
Endemisch ist die Erkrankung in vielen zentral-, süd- und ostafrikanischen Ländern, wobei in den letzten Jahren vor allem in Kenia, Tansania, Zaire, Mosambik und Botswana schwerere Ausbrüche verzeichnet wurden.
Vereinzelte Fälle wurden auch verstreut in West- und Nordafrika registriert.
Regelmäßige Ausbrüche der Erkrankung werden aus Madagaskar gemeldet, weltweit ist es das Land mit den meisten Pestfällen. So verstarben hier zwischen 2010 und 2017 über 500 Menschen an der Pest.
In jüngster Zeit wurden zudem Erregerstämme mit Resistenzen gegen gängige Antibiotika isoliert.

Die Ausbreitung der Pest in Asien reicht vom Kaukasus aus ostwärts über den mittleren Osten hinweg nach China und dann südwärts nach Südwest- und Südostasien, wo die Krankheit an verstreuten Orten bei Individuen oder in Form kleiner Ausbrüche auftritt. Betroffen sind auf dem asiatischen Kontinent z.B. die Volksrepublik China, Indien, Vietnam und die Mongolei.
In Nordamerika ist vor allem Südwesten betroffen. Dabei konzentrieren sich die Fälle auf zwei Regionen:

• den Norden Neu Mexikos und Arizonas sowie das südliche Kolorado
• Kalifornien, Süd-Oregon und der westlichste Teil Nevadas

Die volle Ausbreitung der Erkrankung reicht nach Angaben der CDC von der Pazifik-Küste ostwärts zu den großen Ebenen, den Great Plains sowie von British Columbia und Alberta in Kanada südlich bis nach Mexiko.
Auch in Südamerika konzentrieren sich die Fälle auf zwei Schwerpunktregionen: Die Andenregion, die Teile Boliviens, Perus und Ecuadors umfasst, sowie Brasilien.

Risikogruppen
Die Hauptrisikogruppe sind alle Menschen, die in Beruf oder Freizeit viel mit Tieren in Kontakt kommen, wie Jäger und Tierärzte aber auch Wanderer in den Endemiegebieten. In den USA besteht eine erhöhte Gefahr für Katzenhalter in den betroffenen Regionen.
Allgemein sind in den Endemiegebieten Personen an Orten mit niedrigem Lebensstandard und schlechten Hygienebedingungen, wo Mensch und Tier eng zusammenwohnen, besonders gefährdet.

Vorsichtsmaßnahmen/Prophylaxe
Um einer Infektion vorzubeugen, sollte eine sorgfältige Expositionsprophylaxe, also ein Vermeiden des Kontakts mit dem Erreger, durchgeführt werden. Bei einem Aufenthalt in Wildpestgebieten sind das in erster Linie das Vermeiden von Tierkontakten sowie Schutzmaßnahmen gegen Flohstiche. Dazu gehören neben der entsprechenden Kleidung (Beine sollten bedeckt sein) auch der Gebrauch von modernen, gegen Flöhe wirksamen Repellents (insektenabweisende Mittel). Für den Durchschnittsurlauber ist die Gefahr einer Ansteckung bei Beachtung der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen dann sicherlich recht gering.

Anders ist es bei Personen, die in Endemiegebieten engen Kontakt zu Einheimischen und/oder Tieren haben, wie Mitarbeiter von Hilfsorganisationen oder Missionare, und sich in Gebieten mit schlechten hygienischen Standards aufhalten. Von entscheidender Bedeutung sind in diesen Gebieten die Bekämpfung von Nagetieren (Ratten) und Flöhen zum Schutz der Menschen.
Besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, kann nach Absprache mit dem Arzt eine Chemoprophylaxe, also eine vorsorgliche Einnahme von Antibiotika durchgeführt werden. Geeignet sind hier Ciprofloxacin oder Doxycyclin.

Es existiert auch eine Impfung, die aber wegen ihrer begrenzten Wirksamkeit und der schlechten Verträglichkeit nur in Ausnahmefällen empfohlen wird. Es handelt sich dabei um einen Totimpfstoff, welcher derzeit nur in Kanada und den USA zugelassen ist. Seine Wirkung, die bis zu einem halben Jahr anhält, ist für die Beulenpest nachgewiesen, ein Schutz gegen die Lungenpest ist nicht belegt.